Intakeformulier Eqology producten

Wij vinden het belangrijk om vooraf een aantal vragen aan je te stellen, zodat je voor jezelf inzichtelijk maakt welke klachten je op dit moment hebt. Ook kun je je verwachtingen vastleggen.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Gebruikt u (al) voedingssupplementen? Zoja, welk merk en waarvoor?

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Gebruikt u bloedverdunners, zo ja, welk merk en moet u naar de trombosedienst?

Hoe vaak per week sport/beweegt u? Welke sport/beweging doet u?

Hoe vaak per week eet u vette wilde vis per week? (zalm, haring, makreel, kabeljauw)

• Geen
• 1 keer
• 2 keer
• 3 keer
• Vaker

Welke klachten heeft u op dit moment?

• Vermoeidheid
• Spierpijn
• Ogen / Zicht
• Hoofdpijn
• Hormonale klachten
• Huidklachten, zoals eczeem, psoriasis, acne, rosacea, couperose (tip: maak foto's)
• Gewrichtsklachten
• Hooikoorts
• Focus/Concentratie
• Darmklachten
• Slapen
• Anders

Leg hieronder de (pijn)score vast van de bovenstaande klachten die u aangevinkt heeft. Waarbij 1 (lage score) en 10 (zeer hoge score)

Omega 3 test - testnummer eerste test

K2 & D3 test - testnummer eerste test

Mineralen test - testnummer eerste test

Overige opmerkingen

Verzend